介護タクシー東海岸
ホームページ お役立ち情報源 プロフィール 運行日記  

お問合せ・ご予約
下記に必要事項をご記入・ご送信ください。折り返し、ご指定の電話番号に連絡いたします。

連絡する電話番号(必須) 市外局番    市内局番    電話番号  
ご連絡いただいた目的を
選択してください(必須)
お問合せ・ご相談
ご予約
料金見積もり依頼
ご連絡事項欄に記載
送迎する施設・病院等
あるいは目的地(地名)を
ご記入ください

あなたのお名前(必須)
お住まいの地域を
選択してください(必須)
藤沢駅南側(鵠沼・片瀬ほか)
西鎌倉周辺
大船・戸塚
藤沢駅北側・藤沢本町等北部
湘南台・長後
辻堂駅北側・ライフタウン
辻堂駅海側
茅ヶ崎駅海側
茅ヶ崎駅北側・北部
茅ヶ崎香川・香川以北
寒川
用田・綾瀬
平塚
そのほかの地域(下記)
その他連絡事項など
あればご記入ください
(任意)

    

「送信内容確認画面へ」のボタンをクリックしますと、次の画面でご指定・ご記入内容が表示されます。
それらを確認の上、よろしければその画面下にあります「--内容OK、介護タクシー東海岸に送信--」ボタンをクリックしてください。

内容を変更する場合は、ブラウザーの「戻る」ボタンにてこの画面に戻り、必要事項を訂正記入し、改めて「送信内容確認画面」に進んでください。